FISIOLOGI KEHAMILAN

           Fisiologi dan Tanda-Tanda Kehamilan Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan sangat terkait dengan pengetahuan tentang fisiologi awal kehamilan. Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh sistem genitalia wanita mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.Kehamilan mempengaruhi tubuh ibu secara keseluruhan dengan menimbulkan perubahan fisiologi yang pada hakekatnya terjadi di seluruh sistem organ. 

Maka dari itu penting untuk mengetahui perubahan apa saja yang terjadi kepada ibu saat sedang dalam masa kehamilan. 

1. Perubahan pada sistem Reproduksi

 a. Uterus Ukuran: untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopik. Endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan: 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc. Berat : Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 Gram menjadi 1000 Gram pada akhir kehamilan (40 pekan). Bentuk dan konsistensi :  Pada bulan-bulan pertama kehamilan , bentuk rahim seperti buah alpukat,  Pada kehamilan 4 bulan berbentuk bulat, dan akhir kahamilan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam. Pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek. Kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa lebih lunak disebut tanda hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian-bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim Posisi rahim dalam kehamilan: Pada permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau retrofleksi. Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis. ü Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. ü Rahim yang hamil biasanya mobil, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri. (Rustam Mochtar. 1998. Hal: 35-36) TRIMESTER I Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron. 

         Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh adanya: 

1) Peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah. 

2) Hiperplasia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan hipertrofi (pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada). 

3) Perkembangan desidua. Hipertrofi otot polos uterus, dan serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. 

Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk dan posisi. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada servic mudah fleksi yang disebut tanda Mc. Donald. Setelah minggu ke-8 korpus uteri dan serviks melunak dan membesar secara keseluruhan. Fundus menekan kandung kemih, menyebabkan wanita sering mengalami urinary frequency (sering berkemih). Hipertropi ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Perlunakan ithnus uteri pada sambungan serviks dan korpus ini timbul pada minggu ke 6 pertama setelah haid terkhir. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat di bawah ini, tentang perubahan-perubahan yang terjadi tiap trimester. 

          TRIMESTER II Pada kehamilan 16 minggu cavum uteri sama sekali diisi oleh ruang amnion yang terisi janin dan istimus menjadi korpus uteri. Bentuk uterus menjadi bulat dan berangsur-angsur berbentuk lonjong seperti telur, ukurannya kira-kira sebesar kepala bayi atau tinju orang dewasa.        Pada saat ini, uterus mulai memasuki rongga peritoneum. 

1) 16 minggu: fundus uteri kira-kira terletak di antara setengah jarak pusat ke sympisis.

2) 20 minggu: fundus uteri kira-kira terletak di pinggir bawah pusat. 

3) 24 minggu: fundus uteri berada tepat di pinggir atas pusat. 

Pada bulan keempat kehamilan, kontraksi uterus dapat dirasakan melalui dinding abdomen yang disebut braxton Hicks. Kontraksi memfasilitasi aliran darah ke uterus sehingga meningkatan pengangkatan oksigen ke uterus. Selain itu, uterus bertambah besar, berat, bentuk dan posisi. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis. Fundus pada serviks mudah fleksi yang disebut tanda Mc Donald. 

   TRIMESTER III Pada trimester III istmus lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim (SBR). SBR menjadi lebih lebar dan tipis pada kehamilan tua, tampak batas yang nyata antara bagian atas ynag lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis yang dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologis dinding uterus. 

         Di atas lingkaran ini jauh lebih tebal daripada dinding SBR. 

1) 28 minggu: fundus uteri kira-kira terletak 3 jari di atas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosesus xifoideus (25 cm). 

2) 32 minggu: fundus uteri kira-kira terletak antara setengah jarak pusat dan prosesus xifoidus (27 cm). 

3) 36 minggu: fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah prosesus xifoidus (30 cm).

4) 40 minggu: fundus uteri kira-kira terletak 3 jari di bawah prosesus xifoidus (33 cm). 

     Pada kehamilan akhir-akhir, kontraksi Barton Hicks semakin kuat sehingga sulit dibedakan dari kontraksi untuk memulai persalinan. (Yuni Kusmiyati, dkk. 2008)

b. Serviks Serviks menjadi lunak dan kebiruan akibat terjadinya penambahan vaskularisasi dan terjadi edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrifi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. (Prawiroharjo, Sarwono. 2008) 

Prostaglandin bekerja pada serabut kolagen, terutama pada minggu-minggu akhir kehamilan. Serviks menjadi lebih lunak dan lebih mudah berdilatasi yang disebut pematangan serviks. Dengan demikian serviks lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan. 

Sumbat mukus yang disebut operculum terbentuk dari sekresi kelenjar serviks pada kehamilan minggu ke-8. Sumbat mucus tetap berada dalam serviks sampai persalinan dimulai, dan pada saat itu, dilatasi serviks menyebabkan sumbat tersebut terlepas. Terlihatnya mucus serviks merupakan salah satu tanda dini persalinan. Operculum tersebut bekerja sebagai sawar fisik dengan menyegel uterus dan mikroorganisme yang menyebar naik.

TRIMESTER I Serviks uteri mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jaringan ikat pada serviks mengandund banyak kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adnya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah, maka konsistensi serviks semakin lunak (Tanda Goodell). Selama minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe dan istmus melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick, tanda kemungkinan hamil), perlunakan istmus menyebabkan antefleksi uterus berlebihan selama tiga bulan pertama kehamilan. TRIMESTER II Konsistensi serviks menjadi lunak dan kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. (Yuni Kusmiyati, dkk. 2008)

TRIMESTER III Kelenjar-kelenjar serviks mengalami proliferasi yang sangat besar sehingga pada akhir kehamilan, kelenjar ini dapat menempati kira-kira setengah dari seluruh massa serviks, bukan hanya sebagian kecil saja seperti saat tidak hamil. Selanjutnya septa yang memisahkan. 

(F. Gary Cunningham, dkk. 2004) 

c. Vagina dan Vulva Karena pengaruh estrogen terjadi perubahan pada vagina dan vulva. Akibat vaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina dan portio serviks disebut tanda Chadwick. (Rustam Mochtar) Dinding Vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. (Prawiroharjo, Sarwono. 2008) Akibat hipertrofi otot, vagina menjadi lebih mudah berdilatasi. Perubahan diawali oleh estrogen yang terjadi pada awal kehamilan dan terjadi peningkatan deskuamasi sel mukosa vagina superficial disertai dengan meningkatnya discharge dari vagina. (Derek Llewellyn-Jones. 2001) Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, di mana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan PH antara 3,5-6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus achidophilus. (Prawiroharjo, Sarwono. 2009)

TRIMESTER I Pada minggu ke-8 terjadi hipervaskularisai yang mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan (tanda Chadwick). Deskuamasi sel-sel vagina yang kaya glikogen terjadi akibat stimulasi estrogen. pH sekresi vagina menjadi lebih asam. TRIMESTER II Peningkatan vaskularisasi vagina dan visera panggul lain menyebabkan meningkatnya sensitivitas yang dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual. Peningkatan kongesti ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus yang beratdapat menyebabkan timbulnya edema dan varises. 

(Yuni Kusmiyati, dkk. 2008) 

d. Ovarium Proses ovulasi berhenti selama kehamilan, dan pematangan folikel baru ditangguhkan. Biasanya hanya satu korpus luteum gravidarum yang dapat ditemukan di dalam ovarium wanita hamil. Korpus luteum gravidarum ini cenderung berfungsi secara maksimal pada 6-7 minggu pertama kehamilan (4-5 minggu pascaovulasi), setelah itu hanya berpengaruh relative kecil pada produksi progesteron. Relaksin: Kerja biologisnya adalah remodeling jaringan ikat saluran reproduksi, sehingga memungkinkan akomodasi kehamilan dan persalinan yang sukses (Weiss dkk. 1993). Sekresi relaksin dalam jumlah yang cukup besar terus berlangsung selama kehamilan.antara usia gestasi 10-12 minggu, kadar relaksin berkorelasi dengan jumlah janin, namun kadarnya tidak berkurang seiring dengan berkurangnya jumlah janin. Luteoma Gravidarum: Luteoma gravidarum menggambarkan suatu reaksi luteinisasi berlebihan pada ovarium kehamilan normal. Luteoma mengalami regresi setelah pelahiran, tapi dapat berulang pada kehamilan-kehamilan berikuntya. Hiperpreaksio: Luteinalis. Lesi jinak ovarium yang menyebabkan virilisasi ibu selama masa kehamilan Tuba fallopi: Susunan otot tuba fallopi mengalami sedikit hipertrofi selama kehamilan. Epithelium mukosa tuba menjadi gepeng dibanding dengan saat tidak hamil. Sel-sel desidua dapat berkembang di dalam stroma endosapling, ttepai tidak terbentuk membrane desidua yang kontinyu. (F. Gary Cunningham, dkk. 2004. Hal: 184-186) TRIMESTER I Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum gravidarum, korpus luteum graviditatis berdiameter 3 cm, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesteron. TRIMESTER II Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum. (Yuni Kusmiyati, dkk. 2008. Hal: 54-55)

2. Perubahan pada Payudara atau Mamae Pada minggu-minggu awal, wanita hamil sering mengalami rasa nyeri dan gatal di payudara. Setelah bulan kedua, payudara bertambah besar dan vena-vena halus menjadi kelihatan tepat di bawah kulit. Putting susu menjadi bertambah besar, berpigmen lebih gelap, dan lebih erektil. Setelah beberapa bulan pertama, cairan kental kekuning-kuningan (kolostrum) sering dapat ditekan keluar dari putting susu dengan tekanan lembut. Pada saat itu, areola menjadi lebih lebar dan berpigmen lebih gelap.sejumlah tonjolan-tonjolan kecil tersebar dis eluruh areola yang merupakan kelenjar sebasea yang mengalami hipertrofi. Bila pertambahan ukuran payudara sangat besar, dapat timbul striasi-striasi. Payudara akan terus tumbuh di sepanjang kehamilan dan ukuran serta beratnya meningkat hingga mencapai 500 gram untuk masing-masing payudara. 

TRIMESTER I Mamae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesterone. Estrogen menimbulkan hipertrofi dalam system saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamae. Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus dan menimbulkan perubahan sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Di bawah pengaruh progesterone dan somatomamotropin terbentuk lemak di sekitar alveola-alveola, sehingga mamae menjadi lebih besar. Papilla mamae akan membesar, lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mamae karena hiperpigmentasi. Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli dan rasa berat di payudara sejak minggu ke-6 gestasi. Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi. TRIMESTER II Pada kehamilan 12 minggu ke atas dari puting susus akan keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut colostrum. Selama trimester ke-2 dan ke-3, pertumbuhan kelenjar mamae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Kadar hormon luteal dan plasenta pada masa hamil meningkatkan poliferasi ductus laktiferus dan jaringan lobulus alveolar sehingga pada palpasi payudara teraba penyebaran nodul kasar. Walaupun perkembangan mamae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen .menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir. 3. Perubahan pada Kulit Dinding Abdomen Pada bulan-bulan terakhir kehamilan, umumnya muncul garis-garis kemerahan yang sedikit mencekung pada kulit abdomen dan kadang kala pada kulit payudara dan paha pada sekitar separuh dari semua wanita hamil. Pada wanita multipara, selain striae kemerahan dari kehamilan yang sekarang, sering terlihat garis-garis mengkilat yang menunjukkan sikatriks striae kehamilan sebelumnya. Pigmentasi Pada banyak perempuan kulit digaris pertengahan perutnya (Linea albaa) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan Linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan yang disebut dengan obloasma atau melasma gravidarum. Selain itu pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi ini akan hilang atau jauh berkurang yaitu setelahnya persalinan. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal, adanya peningkatan kadar serum Melanocyte stimulating hormone, dan estrogen juga progesterone. Perubahan Pembuluh Darah Angioma, yang disebut juga spider nevi. Angioma ini berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit, terutama sering terdapat pada wajah, leher, dada atas, dan lengan. Kondisi ini sering disebut juga nevus angioma atau telangiekstasis. Eritema Palmaris juga di temukan pada wanita yang sedang hamil. Keduanya kemungkinan besar merupakan akibat hiperestrogenemia kehamilan. 

4. Perubahan pada Sistem Endokrin Adanya peningkatan hormon estrogen dan progesterone serta terhambatnya pembentukan FSH dan LH. Kelenjar Hipofisis. Selama kehamilan, kelenjar hipofisismengalami perbesaran kira-kira 135% disbanding dengan control tidak hamil (Gonzalez dkk., 1988). Hormon Pertumbuhan. Selama trimester pertama, konsentrasi hormon pertumbuhan dalam serum dan cairan amnion berada dalam batas normal tidak hamil yaitu 0,5-7,5 ng/ml. kadar serum meningkat perlahan dari sekitar 3,5 ng/ml pada usia gestasi 10 minggu hingga mencapai titik plateau pada kurang lebih 14ng/ml setelah minggu ke-28. Hormon pertumbuhan di dalm cairan amnion memuncak pada minggu ke-14-15 dan perlahan-lahan menurun setelah itu hingga mencapai nilai paling rendah pada minggu ke-36. Prolaktin. Sepanjang kehamilan terdapat peningkatan nyata kadar prolaktin di dalam plasma ibu. Bahkan kadarnya dapat meningkat 10 kali lipat(sampai 150 ng/ml) saat aterm, dibanding pada wanita normal tidak hamil. Stimulasi estrogen meningkatkan jumlah laktotrof (sel-sel penghasil prolaktin) di hipofisis anterior dan mungkin merangsang pelepasan prolaktin dari sel-sel ini. Hormone pelepas tiroid (TRH) bekerja menyebabkan peningkatan kadar prolaktin pada wanita hamil, tetapi responnya menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Prolaktin terdapat di cairan amnion dalam konsentrasi tinggi. Kadar yang mencapai 10.000 ng/ml ditemukan pada usia gestasi 20-26 minggu. Setelah itu kadarnya menurun dan mencapai titik terendah setelah 34 minggu. Kelenjar Tiroid. Perubahan pada pengaturan tiroid selama kehamilan yang diakibatkan oleh 3 modifikasi dalam hormone tiroid. ü Kehamilan menginduksi suatu peningkatan nyata pada kadar protein transport tiroksin mayor dan globulin pengikat tiroksin dalam sirkulasi sebagai respon terhadap tingginya kadar estrogen. ü Beberapa faktor perangsang tiroid yang berasal dari plasenta diproduksi secara berlebihan. ü Kehamilan disertai dengan menurunnya ketersediaan iodide untuk tiroid ibu. Selama massa kehamilan, tiroid mengalami pembesaran sedang yang disebabkan oleh hyperplasia jaringan kelenjar dan meningkatnya vaskularitas. Volume total kelenjar meningkat dari 12,1 ml pada trimester pertama hingga 15,0 ml saat pelahiran Kelenjar Paratiroid. Konsentrasi hormone paratiroid di dalam plasma menurun selama trimester pertama, kemudian meningkat secara progresif sepanjang sisa kehamilan. Kelenjar Adrenal. Pada kehamilan normal, mungkin hanya terdapat perubahan morfologis yang sangat kecil pada kelenjar adrenal ibu. Berikut perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan (dari trimester I sampai trimester III). ü Esterogen Produksi esterogen terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100 kali sebelum hamil. ü Progesteron Produksi progesteron bahkan lebih banyak dibandingkan esterogen. Pada akhir kehamilan produksinya kira-kira 250 mg/hari. progesteron menyebabkan tonus otot polos menurun dan juga diuresis. Progesteron menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan sub kuratan di abdomen, punggung dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energi baik pada masa hamil maupun menyusui. ü Human Chorionik Gonadotropin (HCG) Hormon ini dapat terdeteksi beberapa hari setelah pembuahan dan merupakan dasartes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi kurang lebih 60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya adalah mempertahankankorpus luteum. ü Human Placental Lactogen (HPL) Hormon ini produksinya terus naik dan pada saat aterm mencapai 2 gram/hari. Efeknya mirip dengan hormon pertumbuhan. Ia juga bersifat diabetogenik, sehingga kebutuhan insulin wanita hamil naik. ü Pituitari Gonadotropin FSH dan LH berada dalam keadaan sangat rendah selama kehamilan karena ditekan oleh esterogen dan progesteron plasenta. ü Prolaktin Produksinya terus meningkat, sebagai akibat kenaikan sekresi esterogen. Sekresi air susu sendiri dihambat oleh esterogen di tingkat terget organ. ü Growth hormon (STH) Produksinya sangat rendah karena mungkin ditekan HPL. ü TSH, ACTH, dan MSH Hormon-hormon tidak banyak dipengaruhi oleh kehamilan. ü Titoksin Kelenjar tiroid mengalami hipertropi dan produksi T4 meningkat. Tetapi T4bebas relatip tetap, karena thyroid binding globulin meninggi, sebagai akibat tingginya esterogen, dan juga merupakan akibat hiperplasia jaringan glandular dan peningkatan vaskularisasi. Tiroksin mengatur metabolisme. ü Aldosteron, Renin dan Angiotensin Hormon ini naik, yang menyebabkan naiknya volume intravaskuler. ü Insulin Produksi insulin meningkat sebagai akibat esterogen, progesteron, dan HPL. ü Perathormon Hormon ini relatif tidak dipengaruhi oleh kehamilan. 5. Perubahan pada Sistem Pencernaan Salivasi meningkat dan pada trimester pertama mengeluh mual dan muntah. Tonus otot-otot saluran pencernaan melemah sehingga motilitas dan makanan akan lebih lama berada dalam saluran makanan. Resorbsi makanan baik, namun akan menimbulkan obstipasi. Gejala muntah(emesis gravidarum) sering terjadi, biasanya pada pagi hari disebut sakit pagi(morning sickness) 6. Perubahan pada Metabolis Umumnya, kehamilan mempunyai efek pada metabolism, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat : Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg. kenaikan berat badan yang terlalu banyak ditemukan pada keracunan hamil(pre-eklamsi dan eklamsi. Kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh: Janin, uri, air ketuban, uterus Payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein dan retensi air Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang, khususnya sesudah kehamilan 5 bulan keatas. Namun, bila dibutuhkan dipakai lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein. Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B, oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan roboransia yang berisi mineral dan vitamin Tingkat metabolic Basal (Basal Metabolic Rate, BMR) pada wanita hamil meninggi hingga 15-20%, terutama pada trimester akhir Keseimbangan asam-alkali sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali : Wanita tidak hamil : 155 mEq/liter Wanita Hamil : 145 mEq/liter Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEq/liter Bikarbonat Plasma : turun dari 25 menjadi 22mEq/liter Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi Hidrat arang : seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala dijumpai Glukosuria yang mengingatkan kita pada Diabetes mellitus. Dalam kehamilan, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin, dan hormone-hormon adrenal-17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus diperhatikan sungguh-sungguh hasil GTT oral GTT intravena Metabolisme Mineral : Kalsium : dibutuhkan rata-rata 1,5 Gramsehari sedangkan untukm pembentukan tulang-tulang terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30-40 Gram Fosfor : dibutuhkan rata-rata 2 g/hari Zat Besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg, atau 30-50mg sehari Air :Wanita hamil cenderung mengalami retensi air 

7. Perubahan pada Sistem Muskuloskeletol TRIMESTER I Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musculoskeletal. Akibat peningkatan kadar hormon estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago, dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Karena pengaruh hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari ligament-ligamen dalam tubuh menyebabkan meningkatkan mobilitas dari sambungan/ otot terutama otot-otot pada pelvic. Bersamaan dengan membesarnya ukuran uterus menyebabkan perubahan yang drastis pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah satu cirri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada bagian belakang yang bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan. TRIMESTER II Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah siku dan pergelangan tangan dengan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif/ jaringan yang berhubungan di sekitarnya. TRIMESTER III Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Perubahan tubuh secra bertahap dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalanan wanita berubah secara menyolok. Peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring ke depan, penurunan tonus otot perut dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang (realignment) kurvatura spinalis. Pusat gravitasi wanita bergeser ke depan. kurva lumbo sacrum normal harus semakin melengkung di daerah servikodorsal harus terbentuk kurvatura. Payudara yang besar dan posisi bahu yang bungkuk saat berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan lumbal menonjol. Pergerakan menjadi lebih sulit. Struktur ligament dan otot tulang belakang bagian tengah dan bawah mendapat tekanan berat. Otot dinding perut meregang dan akhirnya kehilangan sedikit tonus otot. Otot rektus abdominus dapat memisah, menyebabkan isi perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilicus menjadi lebih datar atau menonjol. Hormon progesteron dan hormone relaxing menyebabkan relaksasi jaringan ikat dan otot-otot. Tulang pubik melunak menyerupai tulang sendi, sambungan sendi sacrococcigis mengendur membuat tulang koksigis bergeser kea rah belakang sendi panggul yang tidak stabil, menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen sehingga untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dan dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita. Untuk mengkompensasi posisi anterior uterus yang semakin membesar, lordosis menggeser pusat gravitasi ke belakang pada tungkai bawah. Mobilitas sebdi sakroiliaka, sakrokogsigeal, dan sendi pubis bertambah besar dan menyebabkan rasa tidak nyaman di bagian bawah punggung di akhir kehamilan. Ligament rotundum mengalami hipertropi dan mendapatkan tekanan dari uterus yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligament tersebut. 8. Perubahan pada sistem Perkemihan TRIMESTER I Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga sering timbul kencing. Fungsi ginjal berubah karena adanya hormone kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktivitas fisik dan asupan makanan. Sejak minggu ke-10 gestasi, pelviks ginjal dan ureter berdilatasi. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ureter berdilatasi. Volume renal meningkat 60 ml dari 10 ml pada wanita yang tidak hamil. Filtrasi glomerulus meningkat sekitar 50% selama kehamilan. TRIMESTER II Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Kandung kemih tertarik ke atas dan keluar dari panggul sejati ke arah abdomen. Urethra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser ke atas. Tonus kandung kemih dapat menurun. Pembesaran uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine. TRIMESTER III Pada akhir kehamilan kepada janin mulai turun ke pintu atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan kembali. Selain itu juga terjadi hemodelusi menyebabkan metabolismeair menjadi lancar. 9. Perubahan pada Sistem Kardiovaskuler TRIMESTER I Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mamae dan alat lain yang memang berfunsi berlebihan dalam kehamilan. Volume plasma maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia kehamilan dan terus meningkat sampai 30-34 minggu, sampai mencapai titik maksimum. Perubahan rata-rata volume plasma maternak berkisar antara 20-100%. RBC meningkat 18% tanpa suplemen-suplemen zat besi dan terjadi peningkatan yang lebih besar yaitu 30% jika ibu meminum suplemen zat besi. Karena volume plasma darah meningkat rata-rata 50%sementara massa RBC meningkat hanya 18-39%, maka terjadi penurunan hematokrit selama kehamilan normal sehingga disebut anemis fisiologis. Tekanan darah akan turun pada minggu ke-24 akibat terjadi penurunan dalam perifer vaskuler resistence yang disebabkan oleh pengaruh peregangan otot halus oleh prigesteron. Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg. Cardiac output meningkat sekitar 30-50%. Progesteron akan menimbulkan relaksasi otot-otot polos dan menyebabkan dilatasi dindidng pembuluh darah yang akan mengimbangi peningkatan kekuatan dari jantung. Karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas dan berotasi ke depan dan ke kiri. Impuls pada apeks, titik impuls maksimum bergeser ke atas dan lateral sekitar 1-1,5 cm. Selain itu, mulai terjadi palpitasi karena pembesaran ukuranserta bertambahnya cardiac output. TRIMESTER II Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan terjadi proses hemodelusi. Setelah 24 minggu tekanan darah ssedikit demi sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterm. Bunyi splitting S1, S2, lebih jelas terdengar. S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Antara minggu ke-14 dan 20, denyut meningkat perlahan, mencapai 10-15 kali per menit., kemudian menetap sampai aterm. Dapat timbul palpitasi. 

TRIMESTER III Hemodelusi penambahan volume darah sekitar 25% dengan ouncak pada usia kehamilan 32 minggu. Sedangkan hematokrit mencpai level terendah pada minggu 30-32 karena setelah minggu ke-34, massa RBC terus meningkat tetapi volume plasma tidak. Aliran darah meningkat dengan cepat seiring pembesaran uterus. Walaupu aliran darah uterus meningkat 20 kali lipat, ukuran konseptus meningkat lebih cepat. Akibatnya lebih banyak oksigen diambil dari darah uterus selama masa kehamilan lanjut. 10. Perubahan pada Sistem Respirasi Wanita hamil kadang-kadang mengeluh sesak dan pendek napas, Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kearah diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu bernapas lebih dalam. Yang lebih menonjol adalah pernapasan dada 11. Perubahan pada Sistem Imun Sistem imun adalah suatu organisasi yang terdiri atas sel-sel dan molekul-molekul yang memiliki peranan khusus dalam menciptakan suatu sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi atau benda asing. Peningkatan pH sekresi vagina wanita hamil membuat wanita tersebut lebih rentan terhadap inveksi vagina. Sistem kekebalan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar imunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah. Kadar imunoglobulin tidak berubah pada kehamilan. Kadar antibodi IgG ibu yang spesifik memiliki kepentingan khusus karena kemampuannya untuk melintasi plasenta. igG ibu adalah komponen utama dari Ig janin in utero dan periode neonatal dini. IgG adalah satu-satunya Ig yang dapat menembus plasenta. Imunitas pasif yang bermakna dapat dipindahkan dengan cara ini kejanin dan membantu melindunginya dari infeksi selama periode perinatal. IgM, karena ukuran molekulnya yang lebih besar tidak dapat melewati plasenta. Ig yang lain seperti IgA, IgD, dan IgE juga terbatas pada kompartemen ibu dan tidak menunjukkan kerugian atau keuntungan langsung pada janin. Sistem imun janin muncul secara dini. Limfosit muncul pada minggu ke tujuh dan pengenalan antigen dapat terlihat pada minggu ke 12. semua jenis Ig kecuali IgA terdapat pada minggu ke 12. produksi berbagai Ig bersifat progresif disepanjang kehamilan. Janin neonatus cukup bulan telah menghasilkan sistem pertahanan yang cukup untuk memerangi bakteri dan virus. 12. Perubahan pada Sistem Persyarafan Perubahan fisiologik spesifik akibat kehamilan dapat terjadi timbulnya gejala neurologis dan neuromuscular berikut. Kempresi syaraf panggul atau statis vuskular akibat pembesaran uterus dapat menyebabkan perubahan sensori di tungkai bawah. Lordosis dorsolumbal dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan pada syaraf atau kompresi akar syaraf. Edema yang melibatkan syaraf perifer dapat menyebabkan carpal tunnel syndrome selama trimester akhir kehamilan. Edema menekan syaraf median di bawah ligamentum karpalis pergelangan tangan. Sindrom ini ditandai oleh parestesia (sensasi abnormal seperti rasa terbakar atau gatal akibat gangguan pada system syaraf sensori) dan nyeri pada tangan yang menjalar ke siku. Tangan yang dominan biasanya paling banyak terkena. Akroestesia (rasa baal dan gatal di tangan) jyang timbul akibat posisi bahu yang membungkuk, dirasakan oleh beberapa wanita hamil. Keadaan ini berkaitan dengan tarikan pada segmen fleksus brakialis. Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat ibu merasa cemas dan tidak pasti tentang kehamilannya. Nyeri kepala juga dapat dihubungkan dengan gangguan penglihatan. Nyeri kepala ringan, rasa ingin pingsan bahkan pingsan (sinkop) yang terjadi pada awal kehamilan. Ketidakstabilan vasomotor, hipotenski postural atau hipoglikemi mungkin keadaan yang bertanggung jawab. Hipokalsemia dapat mrnyrbabkan timbulnya masalah neuromuscular, sperti kram otot atau tetani. TANDA-TANDA KEHAMILAN Menentukan kehamilan yang sudah lanjut memang tidak sukar, tetapi mentukan kehamilan awal seringkali tidaklah mudah, terutama bila pasien baru mengeluh terlambat haid beberapa minggu saja. Berbagai tanda dan gejala kehamilan hanyalah petunjuk yang perlu diperhatikan tetapi bukan untuk diandalkan sebagai suatu kepastian yang mutlak. Tanda-tanda kehamilan disini dibedakan menjadi 3 yaitu : 1. Tanda Mungkin Hamil Amenorhea – Wanita tidak datang menstruasi 2 bulan berturut-turut. Nausea (mual) dan emesis (muntah) -Umumnya terjadi pada wanita hamil muda umur 6-8 minggu. Mual-mual pada pagi hari disebut morning sickness. Akibat dari pengaruh hormon progesteron dan estrogen sehingga pengeluaran asam lambung berlebihan. Mastodynia – Payudara terasa nyeri dan kencang disebabkan payudara membesar karena pengaruh hormon estrogen pada ductus mammae dan progesteron pada alveoli. Quickening – Perasaan gerakan janin pada minggu ke 18 atau minggu 20 (primigravida) dan umur 14 atau 16 minggu pada multi gravida. Gerakan janin pertama kali dapat digunakan untuk menentukan umur kehamilan. Miksi – Wanita hamil trimester I dan III sering merasakan sering kencing karena uterus yang gravid mendesak vesica urinaria. Konstipasi – Kesulitan buang air besar karena pengaruh hormon progesteron yang menghambat peristaltik usus dan karena perubahan pola makan. Weight gain – Pertambahan berat badan ibu tidak selalu berbanding lurus dengan pertambahan berat janin. Pertambahan berat badan ibu ada artinya setelah umur 20 minggu.

Umumnya pertambahan berat badan normal selama kehamilan adalah 8-14 kg. Fatigue – Perasaan lelah pada ibu hamil sulit diterangkan, namun kerja jantung dirasakan lebih berat pada umur 32 minggu. Nail sign – Umumnya umur 6 minggu wanita hamil mengeluh ujung kuku lunak dan lebih tipis. Mengidam – Ingin makanan atau minuman tertentu. Hal ini terjadi pada bulan-bulan pertama. Sinkope (pingsan) – Adanya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) sehingga menyebabkan iskemik susunan saraf pusat. Pigmentasi kulit – Pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, sering dijumpai pada muka (chloasma gravidarum), dinding perut (striae gravidarum = suatu perubahan warna seperti jaringan parut), leher dan sekitar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, kelenjar montgomery menonjol, pembuluh darah menifes). Epulis – Hipertropi papilla ginggivae (gusi berdarah). Varises – Pemekaran vena-vena, dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva. Biasanya dijumpai pada triwulan akhir. sumber fadlie.web.id 2. Tanda tidak pasti Perut membesar Uterus membesar, sesuai dengan umur kehamilan. Tanda Chadwicks, mukosa vagina berwarna kebiruan karena hipervaskularisasi hormon estrogen. Discharge, lebih banyak dirasakan wanita hamil. Ini pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Tanda Goodell, portio teraba melunak. Tanda Hegar, isthmus uteri teraba lebih panjang dan lunak. Tanda Piscaseck, pembesaran dan pelunakan pada tempat implantasi. Biasannya ditemukan saat umur 10 minggu. Teraba ballotement (tanda ada benda mengapung/ melayang dalam cairan), pada umur 16-20 minggu. Kontraksi Braxton Hicks, kontraksi uterus (perut terasa kencang) tetapi tidak disertai rasa nyeri. Reaksi kehamilan positif 3. Tanda pasti Adanya gerakan janin yang dapat dilihat, dirasakan dan diraba serta ditemukan bagian-bagian janin. Terdengar denyut jantung janin secara auskultasi – Dapat didengar dengan stetoscop monoculer laenec, doppler, alat kardiotograf dan dilihat pada USG. Terlihat tulang-tulang janin pada foto rontgen – rongten sudah tidak disarankan. 

Namun ada sumber buku lain yang menyebutkan bahwa tanda-tanda kehamilan hanya dibedakan menjadi dua yaitu : 

1. Tanda mungkin hamil Tanda Saat terjadinya Kemungkinan sebab lainnya Amenorhoe (henti haid) Biasanya sepanjang kehamilan Perjalanan, kelelahan, stress, perasaan takut hamil, maslah hormonal atau penyakit, bertambahnya atau berkurangnya berat badan yang berlebihan, penghentian pil KB, menyusui. Mual di pagi hari (atau bias setiap saat di sepanjang hari) 2-8 minggu setelah pembuahan Keracunan makanan, ketegangan, infeksi, dan berbagai jenis penyakit. Sering buang air kecil Biasanya 6-8 mingugu setelah pembuahan Infeksi pada system kemih, obat diuretic, ketegangan, penyakit gula. Rasa tergelitik, nyeri tekan, pembengkakan pada payudara Bias beberapa hari setelah pembuahan Pil KB, menstruasi Perubahan warna pada jaringan vagina dan serviks Trimester pertama Menstruasi Areola(area sekitar putting) berwarna gelap dan kelenjar-kelenjar kecil di sekitar putting menjadi menonjol Trimester pertama Ketidakseimbangan hormon atau pengaruh kehamilan sebelumnya Guratan biru dan merah muda di bawah kulit payudara dan kemudian di bagian perut Trimester pertama Ketidakseimbangan hormon atau pengaruh kehamilan sebelumnya Mengidam Trimester pertama Diet yang buruk, stres, imajinasi atau menstruasi. Melunaknya rahim dan leher rahim 2-8 minggu setelah pembuahan Keterlambatan menstruasi. Membesarnya rahim dan perut 8-12 minggu Tumor, fibroid. Kontraksi sebentar-sebentar tanpa nyeri Awal kehamilan dan akan lebih sering terjadi sesuai dengan meningkatnya usia kehamilan Kontraksi usus. Gerakan janin Pertama kali dirasakan pada minggu ke 16-22 kehamilan Gas/ angin, kontraksi usus. Garis dari pusat kea lat vital berwarna lebih gelap Bulan ke-4 atau 5 Ketidakseimbangan hormon atau pengaruh kehamilan sebelumnya. 

2. Tanda Positif hamil Tanda Saat terjadinya Kemungkinan sebab lainnya Gambaran janin atau kantung gestasi pada ultrasonografi Sedini minggu ke 4-6 setelah pembuahan Tidak ada Detak jantung janin Minggu ke 10-20 Tidak ada Gerakan janin terasa melalui dinding perut Setelah 16 minggu Tidak ada Gerakan janin melalui palpasi (outline janin) Jelas pada minggu ke 22 Gerakan janin lebih jelas lagi pada minggu ke-24 Tidak ada.

DAFTAR PUSTAKA 

Cunningham, Gary. 2006. Obstetri Williams. Jakarta : EGC Eisenberg, Arlene. 1996. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Ibrahim, Christina s. 1989. Perawatan Kebidanan. Jakarta: Bhratara Niaga Medika Kusmiyati, Yuni.2008. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya Llewellyn, Derek. 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, Edisi 6. Jakarta: Hipokrates Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid , Edisi 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Varney, Helen. 2003. Buku Ajar Asuhan Kebidanan volume 1, Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC